长篇鬼故事 - 杨中美 PCVS2018丨难治性黄斑裂孔的手术策略——台大医院杨中美教授经验分享
编者按:12月1日至2日，海峡两岸医药卫生交流协会眼科专业委员会2018年年会暨第六届PCV高峰论坛在北京协和医院学术大厅隆重举行。国内外眼科专家齐聚一堂，交流黄斑和视网膜疾病的前沿进展，探讨热点话题，共享学术盛宴。
台湾大学医学院眼科学系杨忠美教授作为会议主席之一，为我们带来了《疑难MH外科学》。通过案例分析和精彩视频分享，他给我们讲述了难治性黄斑裂孔的手术策略。下面是杨教授的精彩讲座。
难治性MH
什么是难治性MH？杨教授认为，下列情况可视为难治性MH:
>500μm的大裂孔：包括特发性或者外伤性MH；高度近视MH：无囊样水肿和/或裂孔无卷边之小裂孔、大裂孔、黄斑裂孔性视网膜脱离（MHRD）术后持续不闭合的MH复杂性MHRD：复发性MH和/或合并增值性玻璃体视网膜病变和/或超大裂孔其他非特发性黄斑变性:由玻璃体黄斑牵引、增生性糖尿病视网膜病变和孔源性视网膜脱离引起的黄斑变性。
大裂隙MH
操作模式选择:
大ILM剥离
ILM翻板技术
自由ILM瓣膜填塞
摘要
对于大断裂MH，当断裂直径
对于较大的MH，即当孔径> 500μm时，可以选择ILM来密封孔
高度近视黄斑裂孔
临床特征:
高度近视黄斑裂孔的临床表现具有以下特征，使其成为难治性MH:
常伴有近视牵引性黄斑病变发病年龄较轻与特发性裂孔相比,有更高比例来自于板层裂孔术后裂孔闭合率较低，约为62.5%，若合并RD则闭合率为10%~44%，合并黄斑劈裂者则约为25%手术方法的选择:
对于分裂型、无囊状水肿和/或裂隙不卷曲的MH患者，可选择ILM翻转技术来提高MH的闭合率
也有报道称，使用神经感觉视网膜游离瓣可以成功地闭合复杂的HMMH。
高度近视的MHRD
治疗策略
传统治疗方法:
玻璃体切除术（PPV）联合视网膜前膜剥离+ILM剥离+气体或硅油（SO）填充：有研究表明PPV联合完全的ILM剥离术，网膜复位成功率虽高，但MH裂孔闭合率仅约50%~70%，视力预后较差，且有再次RD的风险。气体填充一般需要长效的气体各种组织膜覆盖或者填塞：膜片组织来源主要有ILM膜片、晶状体囊膜、视网膜感觉神经层移植片、羊膜等；手术技巧选择：ILM翻转/填塞可在重水辅助下操作，或翻转/填塞后以自体血或黏弹剂覆盖；局限性网脱无需放视网膜下液，以气液交换至网脱边缘即可；裂孔闭合率可达96%。
其他外部治疗方法
例如巩膜缩短/强化:
后巩膜外垫压术巩膜缩短术：颞侧巩膜折叠术联合PPV+注气术连续未闭合MH
治疗策略
再次玻切，联合促裂孔闭合药物；按摩或牵拉裂孔缘使裂孔形状改变，再行气液交换各种组织膜覆盖或者填塞.膜片组织来源：有限的自体网膜、晶状体囊膜、正常视网膜片、羊膜；自体血：自体血小板或自体全血；硅油/重硅油填塞；制造黄斑脱离；巩膜缩短/加固术
复发性MHRD
治疗策略
单一或多重游离ILM膜瓣；单一或多重晶状体囊膜瓣；视网膜神经感觉层瓣移植；羊膜瓣填塞。摘要
最后杨教授总结，临床工作中难治性MH患者较多，治疗方案较多。根据患者的病情、食管裂孔的大小等临床特点，选择合适的手术方法进行治疗，以达到理想的治疗效果。
专家介绍
杨忠梅教授
学术生涯:
1997-1998年国立台湾大学医学院眼科副教授
国立台湾大学医学院眼科副教授，1998-2009
2009年至今国立台湾大学医学院眼科教授
2013年至今国立台湾大学医院眼科主任
2015-2017年台湾视网膜医学会会长
临床研究:
复杂视网膜脱离、糖尿病视网膜病变和玻璃体视网膜界面疾病。
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